STATO SOCIALE
Premessa
La salute è un diritto dei cittadini e la tutela della salute è il fine del servizio sanitario e socio-sanitario nazionale. La salute, secondo la definizione dell’OMS è “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente assenza di malattia o infermità”.
I principi ispiratori del piano Sanitario e Socio Sanitario della Repubblica di San Marino intendono dare corpo e sostanza a quanto indicato dall’OMS attraverso le seguenti linee direttrici:
- Salute e non solo sanità
- La persona al centro del sistema
- È compito dello Stato la programmazione sanitaria e socio-sanitaria, che contribuisce a determinare la qualità della salute della popolazione
- Sanità di qualità ed a misura d’uomo che garantisca uguaglianza, solidarietà, equità e sostenibilità – secondo i principi di efficacia, efficienza ed appropriatezza.
- Attenzione ai nuovi bisogni di salute della società adeguando le forme di assistenza alle esigenze di salute dei cittadini
- L’integrazione socio-sanitaria
- Definizione dei soggetti erogatori delle prestazioni secondo standards di qualità (accreditamento) in base alle caratteristiche dello stato di salute della popolazione ed agli obiettivi di prevenzione, cura e riabilitazione
Queste indicazioni, così come tantissime altre, sono contenute nel “Piano Sanitario e Socio Sanitario della Repubblica di San Marino” predisposto dalla Segreteria di Stato per la Sanità in collaborazione con l’Authority sanitaria e approvato dal Consiglio Grande e Generale.
Il Piano è uno strumento previsto dalla riforma del nostro Istituto per la Sicurezza Sociale avviata con la Legge n. 165 del 2004. Riforma che possiamo definire, per molti aspetti, decisamente innovativa (per non dire rivoluzionaria), che ha introdotto strumenti e principi del tutto estranei all’organizzazione precedente.
Authority sanitaria, sistema informativo, sistema del budget, gestione del rischio, linee guida, sistema di valutazione, sono solo alcune delle novità a cui la normativa citata fa da riferimento e cornice.
Le condizioni socio-economiche e le problematiche finanziarie interne ed internazionali che hanno investito pesantemente il nostro Paese in questi ultimi 3 / 4 anni, introducono seri elementi di criticità nella gestione del nostro Stato Sociale così come lo conosciamo. Sarà necessario introdurre nuovi criteri e nuove regole per garantire una tenuta al sistema e un accesso universale ai servizi sanitari e soci-sanitari. Queste novità dovranno contemperare una continuità nei servizi offerti e nello stesso tempo una maggiore selettività di coloro che avranno accesso ai servizi stessi.
Strumenti
Il Piano Sanitario e Socio Sanitario prevede come strumenti necessari per la governance del sistema i seguenti elementi:
- Governo clinico
- Linee Guida
- Percorsi assistenziali
Il governo clinico (clinical governance) può essere definito come “il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e mantengono elevati livelli di prestazioni creando un ambiente che favorisce l’espressione dell’eccellenza clinica nel limite delle risorse disponibili”.
Si tratta di creare le condizioni che rendano possibile agire in modo coordinato e coerente sull’insieme dei determinanti della pratica clinica e della qualità di quest’ultima, attraverso la formazione dei professionisti, il monitoraggio dei processi assistenziali e dei loro risultati (audit clinico), la gestione dei rischi clinici implicati nell’assistenza sanitaria (risk management). È inoltre necessario enfatizzare l’importanza del dialogo fra tutti i professionisti che operano in ambito sanitario e socio-sanitario per governarne il sistema anche attraverso linee guida e percorsi assistenziali condivisi.
Il ruolo delle linee-guida è quello di costituire una fonte di indicatori di esito e processo sui quali basare attività di audit e monitoraggio della pratica clinica.
In un sistema complesso come quello socio-sanitario i percorsi assistenziali – intesi come strumenti di gestione per definire, in base alle evidenze scientifiche ed alle prove di efficacia nell’ambito del contesto applicativo locale, il migliore processo assistenziale per rispondere a specifici bisogni di salute – pongono l’attenzione sul miglioramento dei processi per ridurne la variabilità non necessaria e per aumentare la qualità dell’assistenza e del servizio offerti (appropriatezza).
Al fine di definire percorsi che comprendano tutti gli aspetti dell’assistenza (sanitaria, socio-sanitaria, socio-assistenziale) è necessario che vi sia una multidimensionalità di azione che costituisce l’elemento di forza dei percorsi, venendo a costituire la base di un governo efficace ed efficiente di tutti i processi clinici ed organizzativi che determinano la qualità dell’assistenza sanitaria.
La riforma del 2004, ha disegnato in maniera innovativa e moderna il quadro normativo del nostro sistema di sicurezza sociale. È nostra opinione che manchino ancora alcuni passaggi fondamentali per dare maggiore sostanza al processo di riforma. È indispensabile infatti dare piena autonomia alla gestione del Comitato Esecutivo che ha il compito di mettere in pratica le indicazioni contenute nel Piano Sanitario e Socio Sanitario e nelle Linee Guida. Piena autonomia significa piena gestione e controllo sul personale e sulle risorse economiche. Ad oggi tale autonomia non è garantita per la sovrapposizione di norme del pubblico impiego e della gestione del bilancio dello Stato.
Il Governo, attraverso il sostegno tecnico dell’Authority sanitaria, deve fornire le linee guida di politica sanitaria e socio sanitaria, il Comitato Esecutivo le deve mettere in pratica e deve rispondere dei risultati al Consiglio Grande e Generale e al Governo che conseguentemente interverrà per aggiustare il tiro o dare continuità a quanto realizzato.
Ognuno con il proprio ruolo e competenze, in un contesto di collaborazione e coordinamento di volontà e obiettivi che deve fare sistema e deve soprattutto garantire maggiore efficacia ed efficienza in un’ottica di uguaglianza, solidarietà, equità e sostenibilità.
Criticità e proposte
Sistema informativo e gestionale
Il Sistema Informativo Sanitario e Socio-sanitario deve essere considerato uno strumento indispensabile per rispondere alle esigenze della programmazione, della gestione, della verifica e della valutazione delle politiche sanitarie e socio-sanitarie.
Per ottenere tutto ciò è necessario dotarsi, oltre che delle insostituibili risorse umane, di un adeguato impiego di tecnologia informatica e di infrastrutture di comunicazione, identificando altresì i vari livelli di competenza per la produzione e la gestione delle informazioni. Quindi per quanto riguarda l’Authority Sanitaria e Socio-Sanitaria il sistema dovrà soddisfare le esigenze di programmazione ed epidemiologia, monitoraggio e valutazione, mentre per l’ISS dovrà rispondere alle necessità di ordine gestionale, produttivo e di governo.
Gli obiettivi che nel loro complesso costituiscono un sistema coerente ed integrato possono essere identificati in:
• Sistema di integrazione delle informazioni sanitarie individuali;
• Monitoraggio della rete di assistenza sia pubblica che privata;
• Monitoraggio dell’appropriatezza;
• Monitoraggio degli aspetti economici;
• Monitoraggio delle liste di attesa;
• Monitoraggio della mobilità sanitaria;
• Monitoraggio dell’impiego dei medicinali;
• Registri di Malattie;
• Registro di Mortalità;
• Monitoraggio degli aspetti legati all’interazione uomo-ambiente.
L’unitarietà di questo sistema di obiettivi è assicurata da numerose connessioni, sia di tipo funzionale, perché nel loro complesso essi soddisfano le esigenze dei diversi livelli del Sistema Sanitario Sammarinese, sia di tipo logico, perché fanno tutti riferimento ai cittadini, alle prestazioni e alle strutture di erogazione dell’assistenza sanitaria.
Regolamentazione delle prestazioni dei professionisti sanitari
In un sistema sanitario e socio sanitario dove coesistono sia il pubblico che il privato, si rende necessario regolamentare nella maniera più opportuna l’attività dei professionisti della sanità per garantire la massima efficienza al sistema pubblico ed evitare possibili distorsioni in termini di economicità e di prestazioni.
In tal senso va definito al più presto un accordo tra l’ISS e i suoi collaboratori sanitari e socio sanitari per la definizione di regole condivise dell’attività intramoenia ed extramoenia.
Regole che dovranno tutelare sia la legittima aspirazione del dipendente di accrescere la propria professionalità, sia quella del sistema pubblico di tutelare i livelli di prestazione e di efficienza di utilizzo delle proprie strutture.
In tal senso si inserisce la proposta per la realizzazione di un Centro Unico per le Prenotazioni, che va implementato nel sistema nel più breve tempo possibile.
Maggiore integrazione con strutture dell’area vasta
In un’ottica di sistema, la nostra struttura ospedaliera deve essere vissuta come parte di un insieme più ampio che comprende altre risorse localizzate all’interno delle regioni italiane a noi limitrofe, Emilia Romagna e Marche. Gli accordi già sottoscritti e quelli che ancora possono essere realizzati, devono andare nella direzione di garantire elevati standard di qualità e di efficienza alle prestazioni e contemporaneamente una ottimizzazione dei costi. Lo scambio e l’integrazione tra poli ospedalieri ad elevata specializzazione possono garantire un livello di assistenza molto alto e un contenimento dei costi di gestione.
Gli accordi con le regioni limitrofe dovrebbero rivestire una dimensione strategica che preveda non solo e non tanto lo scambio di prestazioni ma anche e soprattutto uno sviluppo integrato dei sistemi sanitari e sociosanitari comprendendo anche la possibilità di progetti comuni anche in termini di formazione e partecipazione all’attività di diagnosi e cura.
Introduzione di un indice per l’accesso alle prestazioni e alle facilitazioni previste per le fasce più deboli della società
È opinione ormai condivisa da tutti che è necessario ripensare il welfare del nostro paese con caratteristiche di “universalismo nella selettività”: universalismo, dal momento che è una delle peculiarità storiche del nostro sistema di sicurezza sociale fin dalla sua nascita nel lontano 1955; selettività, perché, considerando la sostenibilità finanziaria una dimensione imprescindibile del sistema, l’estensione del welfare a tutti i cittadini, indipendentemente dalle loro condizioni economiche, ne pregiudicherebbe l’efficacia in presenza di risorse scarse.
Civico 10 propone l’introduzione di un indicatore simile a quello presente nella vicina Italia chiamato “ISEE”, in grado di selezionare i beneficiari delle politiche socio-assistenziali sulla base delle condizioni economiche del nucleo familiare di appartenenza.
L’assegnazione degli aiuti e degli accessi alle famiglie a beni e servizi pubblici è oggi percepita come molto ingiusta in quanto sono moltissimi i casi in cui si commette sia l’errore di escludere dagli aiuti persone che dovrebbero essere incluse, sia di includere individui che dovrebbero essere esclusi.
Questa inefficienza è in gran parte spiegata dai limiti connaturati alla determinazione del reddito pro-capite e nello specifico dalla imprecisione nello stimare il reddito da lavoro e l’entità del patrimonio.
Conclusioni
Civico 10 ritiene di fondamentale importanza offrire le maggiori garanzie ad un sistema di sicurezza sociale ispirato a principi di equità, solidarietà, uguaglianza e sostenibilità. Un sistema in cui vengono tutelati i più deboli e in cui vengono contrastati soprusi ed inefficienze. Un sistema a cui tutti debbono contribuire responsabilmente e a cui tutti si devono rivolgere con altrettanta responsabilità. Un sistema governato da professionisti del settore, amministrato con strumenti adeguati di pianificazione e controllo della spesa e guidato con attenzione e consapevolezza da parte delle istituzioni. Un sistema che deve ricercare e promuovere l’integrazione tra i servizi, la collaborazione tra i professionisti, la condivisione ed il coordinamento delle azioni da intraprendere.